Reducción abierta de fracturas condilares utilizando 8 métodos diferentes de placas de osteosíntesis

18/11/2020

El manejo de las fracturas condilares ha sido objeto de debate durante muchos años. La reducción cerrada ha sido la favorita de muchos cirujanos debido a su simplicidad y bajo riesgo quirúrgico, sin embargo, a veces puede estar asociada con secuelas indeseables y períodos de seguimiento a largo plazo, lo que puede comprometer la previsibilidad de los resultados.


ECRONICON OPEN ACCESS EC DENTAL SCIENCE (Mini review) Volumen 19 Número 10 – 2020 Recibido: 18 de junio de 2020; Publicado: 19 de septiembre de 2020

Teomelila Guerra-Araujo1, Andrés Gómez-Delgado2*, Andrea Rivera-Guzmán3 y Sergio Trujillo-Saldarriaga4 

1 Programa de Residencia en Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad El Bosque y Jefe del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Occidente de Kennedy y Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia 

2 Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital UNIBE y Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica y Oral y Maxilofacial. Programa de Residencia en Cirugía, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia 

3 Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica 

4 Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Clínica San Rafael y Programa de Residencia en Ortodoncia, Universidad Antonio Nariño, Pereira, Colombia 

Ciencia dental 19.10 (2020): 90-94. 

* Autor para correspondencia: Andrés Gómez-Delgado, Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital UNIBE y Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica y Programa de Residencia en Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. 

Recibido: 18 de junio de 2020; Publicado: 19 de septiembre de 2020 

Resumen  

El manejo de las fracturas condilares ha sido objeto de debate durante muchos años. La reducción cerrada ha sido la favorita de muchos cirujanos debido a su simplicidad y bajo riesgo quirúrgico, sin embargo, a veces puede estar asociada con secuelas indeseables y períodos de seguimiento a largo plazo, lo que puede comprometer la previsibilidad de los resultados. Por otro lado, la reducción abierta reduce tanto la recuperación como el tiempo de seguimiento, pero aumenta los riesgos inherentes a la cirugía. La literatura reciente ha reportado mejores resultados para la segunda opción de tratamiento. En esta nota técnica, queremos presentar 8 diseños diferentes y exitosos para la colocación de placas de fijación rígidas, utilizadas para la reducción abierta de LOS CF. 

Palabras clave: Reducción abierta; Fracturas condilares (CFs); Reducción cerrada 

Introducción 

Hasta la fecha, uno de los temas más controvertidos en el trauma craneomaxilofacial es el manejo de las FQ, debido a la existencia de dos enfoques aceptados: abierto y cerrado. La reducción cerrada es menos invasiva y más fácil de realizar, sin embargo, las complicaciones a largo plazo como ya que se documentan dolor articular, artritis, maloclusión, limitación del movimiento mandibular, asimetría facial y anquilosis [1,2]. 

Por otro lado, la reducción abierta permite movimientos anatómicos y mandibulares inmediatos, pero se ha asociado con complicaciones como lesión del nervio facial y cicatrices visibles [3].  

Aunque todavía no hay consenso, revisiones sistemáticas recientes documentaron mejores resultados para el método abierto que para el cerrado [4,5]. El objetivo de este estudio es presentar 8 diseños diferentes utilizados para la reducción abierta de fracturas condilares, realizadas en dos hospitales colombianos de 2004 a 2020. 

Técnica quirúrgica 

En todos los casos, se colocan barras de arco Erich o tornillos de fijación intermaxilar como primer paso. Las FC se exponen mediante un abordaje retromandibular, utilizando incisiones cutáneas mínimamente invasivas de 1 a 1,5 cm. Posteriormente, se realiza la reducción anatómica colocando el pulgar en el plano oclusal del lado de la fractura y los otros dedos apoyando la basal mandibular, para realizar movimientos circulatorios siguiendo el plano sagital, de modo que el cóndilo se reubica. Se puede utilizar un elevador perióstico para lograr un mejor acoplamiento de los segmentos. 

Después de la fijación maxilomandibular, se realiza la colocación de las placas. El diseño se elige de acuerdo con la línea de fractura. Si la línea de fractura está en el cuello del cóndilo o por encima, se recomiendan placas romboidales simples o en forma de L, porque son fáciles de colocar cefálicamente. Si la fractura se encuentra más hacia la base del cóndilo, los otros 6 diseños son efectivos, porque brindan mayor soporte y estabilidad. 

Figura 1: Representación esquemática de los diferentes diseños para la reducción de fracturas condilares. Arriba de izquierda a derecha: placa en L, placa romboidal, placa cuadrada, placa recta doble. Abajo de izquierda a derecha: placa recta con placa en L, placa en L doble, placa en L con placa cuadrada. 
Figura 2: Tomografía computarizada de los casos, que muestra una adecuada reducción condilar. 

Discusión 

En 2008, Schneider., Et al. comparó la reducción abierta con respecto al tratamiento cerrado de las FQ utilizando objetivo (apertura oral, movimientos protrusivos y laterotrusivos) y subjetivas (dolor, deterioro funcional y malestar), y concluyó que la técnica abierta proporciona mejores resultados que la cerrada, tanto en fracturas unilaterales como bilaterales [6]. Gupta., et al. descrito 3 protocolos de tratamiento: sin tratamiento invasivo, reducción cerrada con fijación maxilomandibular o reducción abierta con semirrígido interno fijación; a pesar de que los autores concluyeron que no existen diferencias significativas entre los 3 grupos, se obtuvieron mejores resultados funcionales obtenido mediante reducción abierta [7]. Más tarde, en 2015, Al-Moraissi y Ellis realizaron una revisión sistemática con metanálisis, en la que se comparó la reducción abierta versus cerrada de fracturas mandibulares, estableciendo 6 variables: máxima apertura interincisal, laterotrusiva movimiento, movimiento protrusivo, maloclusión, dolor y desviación del mentón durante la apertura de la mandíbula); resultados funcionales significativamente mejores fueron obtenidos con el método abierto [4]. Chrcanovich este mismo año, realizó un metanálisis comparando reducción abierta versus cerrada, en este tratamiento quirúrgico mostró estadísticamente mejores resultados en cuanto a maloclusión postratamiento, desviación lateral durante la máxima apertura, protrusión y laterotrusión entre incisales. Los resultados del tratamiento no quirúrgico fueron mejores solo en cuanto a la aparición de la infección. 

No hubo un efecto estadísticamente significativo sobre el dolor, el ruido o la apertura máxima entre los incisivos de la articulación temporomandibular [5]. De este modo, de acuerdo con estas revisiones sistemáticas, diseñadas con la más estricta sistematización, con el fin de mantener los más altos niveles de evidencia, parece que la reducción abierta tiene ventajas considerables sobre la reducción cerrada. 

En cuanto al sistema de fijación interna rígida, se han descrito varias técnicas, como la reducción con tirafondos, una o dos placas sistemas de fijación, placas de compresión dinámica o tornillos de Kirschner. Choi. Y col. informaron que el uso de técnicas de fijación de dos miniplacas proporciona una fijación más estable y funcional de las fracturas del cuello condilar en comparación con el uso de placas únicas [8]. De acuerdo a Sugiura., Et al. las reducciones realizadas con tornillos de tracción muestran los mejores resultados, considerando la reposición de la altura de la rama mandibular [9]. 

Conclusión 

Este artículo presenta un resumen de las 8 técnicas diferentes utilizadas para la reducción abierta de fracturas condilares en 138 pacientes mayores de 16 años, que, a criterio de los autores, son predecibles y generan excelentes resultados. La revisión de la literatura parece apoyar el uso de reducción abierta de fracturas condilares cuando esté indicado. 

Conflicto de intereses: Ninguno declarado. 

Bibliografía 

1. Brandt MT., et al. “Open versus closed reduction of adult mandibular condyle fractures: A review of the literature regarding the evolution of current thoughts on management”. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 61 (2003): 1324-1332. 

2. Singh V., et al. “Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures: A prospective randomized study”. 

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 68 (2010): 1304-1309. 

3. Yang WG., et al. “Functional results of unilateral mandibular condylar process fractures after open and closed treatment”. The Journal 

of Trauma 52 (2002): 498-503. 

4. Al-Moraissi EA., et al. “Surgical treatment of adult mandibular condylar fractures provides better outcomes than closed treatment: A 

systematic review and meta-analysis”. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 73 (2015): 482-493. 

5. Chrcanovic BR. “Surgical versus non-surgical treatment of mandibular condylar fractures: a metaanalysis”. International Journal of 

Oral and Maxillofacial Surgery 44 (2015): 158-179. 

6. Schneider M., et al. “Open reduction and internal fixation versus closed treatment and mandibulomaxillary fixation of fractures of the 

mandibular condylar process: A randomized, prospective, multicenter study with special evaluation of fracture level”. Journal of Oral 

and Maxillofacial Surgery 66 (2008): 2537-2544. 

7. Gupta M., et al. “Analisys of different treatment protocols for fractures of condylar process of mandible”. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 70 (2012): 83-91. 

8. Choi B., et al. “Clinical evaluation of 3 types of plate osteosynthesis for fixation of condylar neck fractures”. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59 (2001): 734-737. 

9. Sugiura T., et al. “A comparative evaluation of osteosynthesis with lag screws, miniplates, or kirschner wires for mandibular condylar 

process fractures”. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59 (2001): 1161-1168. 

Volumen 19 Número 10 octubre 2020Todos los derechos reservados por Andrés Gómez-Delgado., Et al.